Druk wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania oraz zgody na przyjęcie pełnomocnictwa

Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządza się na wniosek wyborcy, wniesiony do wójta gminy, w której wyborca jest wpisany do rejestru wyborców, najpóźniej w 9 dniu przed dniem wyborów, tj. do dnia 17 maja 2019r. Wniosek należy złożyć w godzinach pracy Urzędu. Liczy się data wpływu do jednostki. Wniosek powinien zawierać: nazwisko i imię (imiona), imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL oraz adres zamieszkania zarówno wyborcy, jak i osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, a także wyraźne oznaczenie wyborów, których dotyczy pełnomocnictwo do głosowania. Do wniosku załącza się:

1)  kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania;

2)   pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem, zawierającą jej nazwisko i imię (imiona) oraz adres zamieszkania, a także nazwisko i imię (imiona) osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania;

3)   kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie mającej być pełnomocnikiem - w przypadku gdy osoba ta nie jest wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co udzielający pełnomocnictwa do głosowania.

Akt pełnomocnictwa do głosowania po sprawdzeniu, na podstawie dostępnych urzędowo dokumentów, danych zawartych we wniosku niezwłocznie sporządza się w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują udzielający pełnomocnictwa do głosowania i pełnomocnik, a trzeci egzemplarz pozostaje w urzędzie gminy.

Akt pełnomocnictwa do głosowania jest sporządzany w miejscu zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania wskazanym we wniosku, ale może być też sporządzony na obszarze gminy poza miejscem zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania, jeżeli wyborca zwróci się o to we wniosku.