OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU 
ZGODY NA KANDYDOWANIE

Dane kandydata na burmistrza	
Imię
																
Drugie
imię																
Nazwisko

												

Nazwisko rodowe
	Imię ojca  	Imię matki	
Data urodzenia 
(dzień-miesiąc-rok)			-			-					Miejsce urodzenia	
Numer ewidencyjny 
PESEL*												Obywatelstwo	
Adres
zamieszkania:	
Miejscowość
	Ulica	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta
	Kod pocztowy			-				
Przynależność do partii politycznej
(jeśli kandydat nie należy do partii politycznej wpisać „Nie należy do partii politycznej”)		

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach przedterminowych Burmistrza Rzgowa, 
zarządzonych na dzień 19 czerwca 2016 roku, ze zgłoszenia 

..................................................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)

Jednocześnie oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w tych wyborach*, o którym stanowi art. 11 § 1 pkt 6 oraz § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.).

...................................................
                       (podpis)
..........................................., dnia .............................. 2016 r.
              (miejscowość)

* Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat:
1)	najpóźniej w dniu głosowania kończy 25 lat,
2)	jest wpisany do stałego rejestru wyborców w jednej z gmin na obszarze Polski,
3)	nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu,
4)	nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu,
5)	nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu,
6)	nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe,
7)	nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego.