Zgłoszenie kandydata na Burmistrza Rzgowa 
w wyborach przedterminowych zarządzonych na dzień 19 czerwca 2016 r.

Nazwa komitetu wyborczego i adres jego siedziby 

		
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje osobiście
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego 	

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata
	
Imię  

	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:
	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
Pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL*)												Numer 
telefonu										

I. Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na Burmistrza Rzgowa
	
Dane kandydata
	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Wiek
(w latach)		Wykształcenie:
		
Miejsce
zamieszkania: 	Powiat
	Gmina	Miejscowość
	
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem (nie więcej niż 45 znaków wliczając spacje)**)																								

*) W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
**) W przypadku kandydata, który nie należy do partii politycznej należy wpisać adnotację „nie należy do partii politycznej”

II. Wnoszę o oznaczenie kandydata następującą nazwą/skrótem nazwy partii/organizacji społecznej popierającej kandydata	
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej kandydata
(nie więcej niż 45 znaków, wliczając spacje)																								

III. Skrót nazwy komitetu wyborczego:	

IV. Do zgłoszenia dołączono:	
- postanowienie (kopię) o przyjęciu zawiadomieniu o utworzeniu komitetu wyborczego przez właściwego komisarza wyborczego 
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	
- dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL (zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	
- imienne upoważnienie wystawione przez pełnomocnika wyborczego komitetu do dokonania zgłoszenia kandydata 
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	

- wykaz ……………. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata
                    (liczba)		
- pisemną zgodę na kandydowanie kandydata wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	
- złożone przez kandydata — obywatela polskiego urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990   
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	
- złożoną przez kandydata — obywatela polskiego urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. informację, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990   
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	
- pismo właściwego statutowo organu partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej zgłaszanego kandydata
(zaznaczyć właściwe)	
TAK               NIE	

...................................................
      (podpis osoby zgłaszającej listę)
..........................................., dnia .............................. 2016 r.