...............................................................................................................................................................................
(pełna nazwa Komitetu Wyborczego)

UDZIELAM POPARCIA KANDYDATOWI NA BURMISTRZA RZGOWA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 19 CZERWCA 2016 ROKU

LISTA KANDYDATÓW
Imię i nazwisko kandydata	

WYKAZ PODPISÓW
Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Numer ewidencyjny PESEL*	Własnoręczny podpis	

															

															

															

															
* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
** Musi być wpisane tylko jedno nazwisko